Проф. Григор Горчев, д-р Борислав Китов

През изминалите две десетилетия след 1989-а година промените в българското здравеопазване бяха насочени към премахване на държавния монопол, промяна на собствеността и модела на финансиране, въвеждане на пазарни отношения. Но провеждани на приливи и отливи, без ясна и последователна стратегия и план, те като цяло не постигнаха очакваните резултати. Това доведе до значително влошаване на здравния статус на българина и на основни показатели в демографската картина – нарастване на смъртността, скъсяване на продължителността на живота и пр.
Здравната реформа у нас стартира с радикални промени в доболничната помощ (въвеждане на институцията на „общопрактикуващите лекари”), но развитието й практически не засегна болничната помощ. Ако погледнем цифрите, ще видим, че по брой болници, легла, хоспитализации, лекари ние дори надхвърляме средното европейско ниво. Ако погледнем обаче реалното състояние по такива показатели като качество, достъпност и пр., ние сме на едно от последните места.
Въпреки непрекъснатото нарастване на средствата за здравеопазване, несъответствието между финансиране и здравни показатели на населението се задълбочава, което показва неефективно управление на ресурсите и некачествена здравна грижа. Здравната реформа реално влоши медицинското образование и продължаващото обучение, както и следдипломната квалификация и специализация.

Обобщено казано, проблемите на българското здравеопазване днес са свързани не толкова с недостига на финансов ресурс, колкото с модела на финансиране, структуриране и управление на системата.

- Заплащането в първичната извънболнична помощ на капитационен принцип (брой обслужвани пациенти) в значителна степен демотивира и деквалифицира общопрактикуващите лекари, което пряко снижи качеството на лечение.
- Насоченият предимно към болниците и лекарствените продукти пакет на финансиране (за сметка на доболничната помощ, както и на профилактиката) е една от основните причини за неефективността на здравната система и за свръххоспитализацията и свръхпотреблението на лекарствени продукти.
- Системата на клиничните пътеки, както и отказът от реално остойностяване, допълнително усили тези негативни ефекти, без да осигури необходимото качество.
- Натрупването и разпределянето на средствата от задължителни здравноосигурителни вноски в един монополен осигурителен фонд лиши потребителите от избор и конкурентност сред финансиращите институции и съответно – намали контрола върху качеството на здравните услуги, предоставяни от изпълнителите.
Средствата, отделяни от БВП през 2010 година възлизат на 4,2%. На практика това представлява над два пъти по-малко от средно ниво на разходи за държавите от ЕС – 8,8% (съгласно доклад на Световната здравна организация за 2010 г.). Тези разходи в България не обхващат кешовите плащания за медицински дейности и лекарствени продукти, които не подлежат на точна оценка. Съгласно посочения доклад на СЗО те възлизат на още около 3,1% от БВП. Основният проблем при тях е, че те са извън системата на здравното осигуряване и следователно реално подриват принципите за солидарност, равнопоставен достъп и контрол върху качеството на здравните грижи.

Въпреки недостатъчните финансови средства, правителството на ГЕРБ задълбочи рязко кризата в сектора, като одържави натрупания резерв, около 1,3 млрд. лв., от задължителни здравни вноски. На практика този акт, който е в противоречие с духа на Закона за здравното осигуряване за независимост на НЗОК от държавата, нанесе тежки вреди на здравеопазването, които ще се проявят през периода 2011 – 2013 г. – увеличаване на броя здравнонеосигурени граждани; съкращаване на преките разходи за здравеопазване на всички нива и дейности; потискане на здравословната конкуренция между изпълнителите на медицинска помощ в полза на държавните болници чрез задължителни елементи на здравната карта; унищожаване на регионалното здравеопазване, без да се предлага алтернатива и задълбочаване на кризата в спешната медицинска помощ.

1. Стратегически цели и решения
През последните десетилетия сме свидетели на дълбоки промени в самата концепция на съвременното здравеопазване:
• индивидуализация на здравните грижи чрез отчитане на комплексните въздействия и последствия за здравето, свързани с поведенчески, социално-икономически и генетични фактори;
• навлизане на информационните технологии, което води здравеопазването към нова ера на масово прецизиране на диагностичните и терапевтичните процедури.
Бъдещето развитие на здравеопазването в България ще се определя най-вече от следните основни фактори, които индивидуализират диагностиката, грижата и лечението на пациентите:
1. Плащане на изпълнителите на медицинска помощ въз основа на постигнати цели в качеството. На практика почти всички европейски обществени и частни фондове преминаха от заплащане на база обем, бюджет или капитация към заплащане, базирано на резултатите за пациентите. Това довежда до съществена промяна в приоритетите и преразпределението на здравните разходи. Мнозинството здравни експерти препоръчват и реимбурсирането на медицинските услуги да бъде зависимо от качеството на резултатите от лечението. Преобладаващо мнение е, че трябва да има повече стимули за лекарите, за да следват най-добрите стандарти в практиката и повече стимули за пациентите, за да изпълняват терапиите си.
2. Пренасочване на финансирането и инвестициите от програми за лечение към програми за профилактика и грижата за здравето. Най-развитите страни стартират обширни реформи, включително на нормативната база, които променят начина, по който поведенческите, генетичните и медицинските насоки определят личните здравни разходи, както и увеличават инвестициите във високотехнологично оборудване, апаратура, техника, материална база.
3. Комуникация с пациентите. Върху тази основа се изграждат най-ефективните стратегии, ангажиращи хората да се грижат за собственото си здраве – здравна образованост, по-голяма информираност и увеличаване отговорността на пациентите.
4. Електронни здравни досиета и информационни технологии. Бъдещото развитие през следващото десетилетие е преминаване на здравните системи от предимно хартиени здравни досиета, контролирани от медицинската индустрия, към предимно дигитални досиета, контролирани от лекарите и пациентите.
5. Обучение на персонала. Съвременните образователни стратегии на здравните системи са насочени предимно към инвестиции на средно професионално ниво – лекари в първичната доболнична помощ и медицински сестри. Развитието на здравните реформи трябва да бъде съобразено с очакваните дефицити на работна ръка при увеличаващото се търсене на индивидуализирана грижа и лечение.

2. Конкретни мерки
2.1. Доболнична помощ
• Преминаване от капитационен принцип на заплащане към механизъм, отчитащ реално извършените дейности и постигнатото качество на лечение. За целта е необходимо заплащането да става въз основа на комплекса от реално извършени медицински дейности, степен на приложение на медицинските препоръки за лечение на заболяванията и ниво на квалификация на лекарите.
• Обвързване на стимулирането на общопрактикуващите лекари с критериите за качество на придобитата специалност и непрекъснатото повишаване на квалификацията. Продължаващото обучение и квалификация може да се регламентира нормативно в договорите на общопрактикуващите лекари с касата.
• Уместно би било да се създадат икономически стимули за формирането на групови практики, което да подобри взаимодействието между първичната и специализираната извънболнична помощ, качеството на диагностичните процедури и квалификацията. Груповите практики са и ефективен начин за осигуряване на 24-часово дежурство, свързано с неотложна медицинска помощ, при която не се налага хоспитализация. Същевременно, би било добре да се дадат допълнителни стимули за общопрактикуващите лекари в малките и отдалечените населени места.
• Създаване на възможности общинските болници, които нямат перспективи за развитие в болничния сектор, да се преобразуват в медицински центрове за доболнична помощ с гарантиран брой лекари от основни специалности и ограничен брой легла за кратко стационарно пролежаване до изясняване на диагнозата и движението на болния – към дома или към болнично заведение.

2.2. Болнична помощ
• Реално остойностяване на медицинските дейности, като в него се включат всички разходи, в т.ч. и трудът на медицинския персонал. Така, в значителна степен ще се ограничат нерегламентираните средства, които постъпват в системата и ще се консолидира общият размер на средствата за здравеопазване.
• Въвеждане на модела на диагностичносвързаните групи като метод на финансиране на болниците и запазване на клиничните пътеки като медицински алгоритми, гарантиращи качеството.
• Създаване на независим орган за акредитационни оценки, анализ на терапевтичните резултати и категоризиране на лечебните заведения. С оглед мотивиране на стремежа към качество, акредитационната оценка би могло да предвиди и съответен коефициент, с който да бъде завишена и цената, която лечебното заведение ще може да формира и предлага.
• Създаване на единна за всички болнични заведения (в т.ч. частните) регулация (възможност за разкриване, осигуряване на достъп и качество), като се отчита разграничението на лечебните заведения на „профит” (които носят печалба) и „нон-профит” (непечелещи) организации.
2.3. Спешна помощ
Проблемите на спешната помощ изискват комплексно решение на въпросите за организацията, кадровото обезпечаване и обучение, инфраструктурата, районирането и транспорта, връзките с болниците, необходимостта от създаването на т.нар. „парамедици” и сътрудничеството със служби на Гражданска защита, Червен кръст и пр.
Наред с необходимостта от сериозни инвестиции и финансови средства за реализирането на реформи в този сектор, има два въпроса, които изискват конкретно решение:
• Първият е свързан с преодоляването на ситуацията спешната помощ да бъде използвана като „вход” към лечебните заведения от страна на здравно неосигурени лица.
• Вторият се отнася до реорганизацията на структурата в сектора – въвеждане на ясни принципи на териториално разпределение на спешните кабинети, така че да се гарантира възможност за бързо и качествено обслужване на населението, и то не само в големите градове.
Един възможен подход за преодоляване на проблема с ограничения брой линейки и затрудненията вследствие на трафика, с които спешната помощ в големите градове се сблъсква, е създаването на денонощни кабинети към ДКЦ-та за неотложна помощ, снабдени с необходимото оборудване, за да могат да окажат адекватна помощ на състояния, при които постъпването в болница може да бъде избегнато. Това ще има и пряк ефект на намаляване броя на хоспитализациите.
Разбира се, истински спешните случаи изискват хоспитализация, което предполага развитие на спешни портали/отделения към университетски, национални и областни болници, на комуникационните и транспортните средства.
2.4. Лекарствена политика
• Въвеждане на нормативни промени, задължаващи медицинските специалисти да предписват генерични наименования на рецептите, което е масова практика в страните от Европейския съюз. Целесъобразно би било въвеждането на икономически бонуси за пациентите при закупуване на по-евтин лекарствен продукт – например, освобождаване от потребителска такса.
• Въвеждане на продажба на лекарства не в търговски опаковки, а в количества, изписани за съответния курс на лечение. Тази практика, която се прилага във Великобритания например, спестява излишното разходване на лекарствени средства, но и предотвратява възможността те свободно да циркулират сред гражданите, склонни към самолечение.

3. Промени в модела на финансиране и управление
• Превръщане на НЗОК в национален публичен здравен фонд, който не зависи от държавата и изразходва събраните средства само и единствено за здраве. За целта финансовите средства на НЗОК трябва да се отделят от консолидирания държавен бюджет, а държавата да стане коректен платец към НЗОК.
• Обособяване на два здравни пакета: единият – основен, който се изпълнява от НЗОК и другият – допълнителен, от доброволните здравноосигурителни фондове.
• Основният пакет трябва да бъде съобразен със статистиката на социално значимите заболявания и демографските характеристики в страната. Чрез него реално да се гарантират средствата за детско и майчино здравеопазване, социално значими, хронични и редки заболявания, профилактиката и спешната помощ.
• Самоучастието (доплащането) на пациентите следва да се регламентира чрез нормативни тавани, съобразени с икономическото развитие на страната и доходите на гражданите.
Преди да се дискутират вариантите за въвеждане на доплащане на здравни услуги и съответните нива, би било добре да се направи реален анализ и оценка на разходите в системата и на размера на необходимите допълнителни средства. Едва тогава може да се прецени и дали осемпроцентната здравна вноска е достатъчна или не. Тук не се включват разходите на централната власт за здравни програми и други дейности, които съгласно действащото законодателство са задължения на държавата.
Необходимо е също така да се потърсят по-ефективни решения на стоящия от години проблем с неосигурените лица, като ключов фактор за преодоляването на финансовите дефицити в системата на здравеопазването. Да се въведат по-строги изисквания и контрол на входа при ползване на здравни грижи. Същевременно, заслужава да се обмисли и предложението внесените здравни и пенсионни осигуровки да станат задължително условие при обслужване на гражданите от държавните и общински органи. Както и осигуряването на възможност за лечение на социално слаби лица с прекъснати здравни права във финансирани от държавата лечебни заведения.
• Въвеждане на електронно здравеопазване - електронна здравна карта и електронно здравно досие, отразяващо здравния статус, минали заболявания, алергии, направени изследвания, ваксинации, предписани медикаменти и др.
• Пренасяне на акцента върху здравната профилактика и превенция. Задължение и отговорност на държавата е гарантирането на майчиното и детското здравеопазване, както и на училищното здравеопазване.

4. Осигуряване на необходимите специалисти
През последните години има ясно изразена тенденция на застаряване на медицинските кадри. Намалява броят на лекарите, сестрите, лаборантите и другите медицински специалисти. Регистрира се усилена миграция, особено в условията на икономическа криза. Влошават се възможностите за повишаване и поддържане квалификацията на медицинските кадри.
Във връзка с това е необходимо:
• На основата на анализ на нуждите от медицински кадри и регистър на специалисти в национален план да се разработи програма за осигуряването им, посредством отпускане на бройки за безплатна специализация по съответни специалности „в риск” или на адекватно заплащане през периода на обучение по специалността (стипендии);
• Договорно обвързване на възможността за кредитирано образование със задължението на медицинския специалист да работи определен брой години след приключване на специализацията си в конкретно болнично заведение в страната;
• Разработване на механизми за повишаване мотивацията на медицинските кадри за специализация и продължаваща квалификация – заплащане, стипендии, придобиване на опит в чужбина;
• Отделяне на приоритетно място на медицинското университетско образование и научни изследвания както в сферата на терапевтичните специалности, така и в сектора на здравните грижи и здравния мениджмънт.
• Стимулиране на медицинските специализации, следдипломни квалификации, продължаващо обучение и научно-изследователска дейност.
• Разработване на система от стимули за професионална реализация на специалистите в България, което да предотврати „изтичането” на младите специалисти от страната.
* * *
Здравната система в България трябва да се развива, основавайки се на принципите на европейските здравноосигурителни системи – универсално покритие, солидарност, справедливост, равнопоставен достъп, стремеж към повишаване на качеството.
Финансирането на здравеопазването трябва да достигне до 8% от БВП чрез включване на допълнително доброволно частно здравно осигуряване и разделяне на настоящия здравен пакет на две части – една, финансирана от задължително здравно осигуряване и втора, финансирана от доброволно допълнително осигуряване.
Целесъобразно би било да се премине към селективно договаряне на здравните дейности с изпълнителите на медицинска помощ, но задължително след приключване на реформата във финансиращите институции и създаване на конкурентни условия.
Заплащането на изпълнителите на първична и специализирана доболнична помощ трябва да става въз основа на постигнатите цели в качеството на лечение. С оглед на това трябва да бъдат въведени терапевтични медицински алгоритми и цената на лечението да бъде контролирана чрез терапевтична, вместо фармацевтична реимбурсация. Това е доказан път за подобряване контрола на хроничните заболявания, намаляване на броя на хоспитализациите и смъртността.
Здравната мрежа трябва да се оптимизира, така че всяко извънболнично и болнично заведение да осигурява достъпна здравна грижа на необходимото ниво в съответствие с отдалечеността, здравния статус и демографския профил на населението в съответния регион или населено място, както и за обезпечаването на връзките (и транспортни, и комуникационни, и ресурсни) между съответните структури.
В сегашния му вид управлението на здравната система е твърде централизирано и бюрократизирано. На национално равнище трябва да останат само стратегическите функции по формиране на политики, нормативи, стандарти, правила и пр. В управлението на здравната каса и здравните фондове, както и в контрола на здравните заведения, могат и трябва да се включат представители на гражданското общество, съсловните и пациентските организации.